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Erstattungsfähige Aufwendungen

Der Begriff erstattungsfähige Aufwendungen ist im Bereich privater Krankheitskostentarife – zu denen auch die Zahnzusatzversicherung gehört – häufiger zu finden. Es handelt sich hierbei um eine Beschreibung jener Behandlungen bzw. Therapiemaßnahmen, welche vom Versicherungsvertrag als Leistung anerkannt werden. Tipp: Schauen Sie sich hierzu auch unsere Erstattungsbeispiele mit einer Zahnzusatzversicherung an.

Dabei ist nicht unbedingt der Eintritt eines Krankheitsfalls für die Erstattungsfähigkeit ausschlaggebend – also das Vorliegen einer Verschlechterung der Zahngesundheit durch Krankheit oder äußere Einflüsse. Viel wichtiger ist für die Übernahme der Kosten, die durch einzelne Therapiemaßnahmen entstehen, ob diese

  • medizinisch notwendig sind,
  • zweckmäßig waren und
  • nach den Regeln der Zahnheilkunde erbracht wurden.

Grundlage für Erstattung ist der GOZ

In Bezug auf die Erstattungsfähigkeit wird in diesem Zusammenhang regelmäßig auf die amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte Bezug genommen. Die Rechnungsbeträge müssen nach den Grundlagen der GOZ (bzw. der GOÄ) erhoben werden und den innerhalb der Gebührenordnung geltenden Bemessungsgrundlagen entsprechen.

Wichtig: Eine Inanspruchnahme von Leistungen, welche auf der Gebührenordnung beruhen, ist keine Garantie dafür, dass die Zahnzusatzversicherung alle Kosten in voller Höhe erstattet. Oft unterschätzen Verbraucher die Tragweite der Details in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. So kann ein Versicherer über die Vertragsbestimmungen in einem Tarif zum Zahnersatz den Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen so einschränken, dass Leistungen wie

  • Krone,
  • Brücke,
  • Aufbissschiene,
  • Inlay,
  • Funktionsanalytik und
  • Prothese
zwar erstattungsfähig sind, eine reine Zahnbehandlung im Rahmen der konservierend-chirurgischen Therapie kann das Unternehmen aber aus dem Kontext der übernahmefähigen Leistungen streichen.

Gleiches gilt für die Erstattung kieferorthopädischer Maßnahmen oder eine professionelle Zahnreinigung (PZR). Bezüglich der PZR gehen viele Versicherte von einer Standardleistung in der Zahnzusatzversicherung aus. Diese Annahme trifft nicht pauschal zu, es zählen die tarifindividuellen Versicherungsbedingungen. Und selbst wenn eine Zahnreinigung Leistungsgegenstand ist, arbeiten viele Versicherer hier mit Summenobergrenzen, bis zu denen der Versicherte eine Erstattung der Kosten je Versicherungsjahr in Anspruch nehmen kann.

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Eintrittsalter

Das Eintrittsalter spielt in verschiedenen Versicherungsbereichen eine wichtige Rolle. Besonders im Zusammenhang mit Tarifen, in denen biometrische Risiken von Belang sind, gehört das Eintrittsalter in aller Regel zu den Größen, welche für die Bemessung der Prämie eine Rolle spielen. Neben der Berufsunfähigkeitsversicherung trifft dies auch auf die Zahnzusatzversicherung zu.

Im Hinblick auf das Eintrittsalter kommt es aber nicht primär auf das Lebensalter des Versicherungsnehmers an. Im Mittelpunkt steht immer das Alter der versicherten Person. Hintergrund: Versicherungsverträge können auch auf fremde Rechnung – beispielsweise durch Eltern für deren Kinder – abgeschlossen werden. Für die Berechnung des Eintrittsalters greifen die Gesellschaften zu verschiedenen Methoden.

Wie berechnet man das Eintrittsalter?

Beispielsweise gibt es die Methode der kalenderjährlichen Ermittlung. Dabei wird die Differenz aus aktuellem Kalenderjahr und Geburtsjahr gebildet. Das Kalenderjahresverfahren besitzt die Eigenheit, dass alle Versicherten des Anbieters immer zum Jahreswechsel genau ein Jahr älter werden.

Eine weitere Berechnungsvariante ist die taggenaue Berücksichtigung des Eintrittsalters. Hat der Antragsteller am 23. Juni seinen 30. Geburtstag, ist das Eintrittsalter bei Versicherungsbeginnam 22. Juni 29 Jahre. Das Halbjahresverfahren kommt im Rahmen der Krankenversicherungsverträge eher selten zum Einsatz. Dessen Kern besteht darin, dass Geburtstag und Versicherungsbeginn zueinander in Beziehung gesetzt werden.

Beispiel: Beginnt der Versicherungsvertrag vier Monate nach dem 30. Geburtstag, tritt die versicherte Person mit 30 Jahren in die Versicherung ein. Liegt der Geburtstag sieben Monate zurück, ist das 31. Lebensjahr das Eintrittsalter. Beim Halbjahresverfahren wird eine versicherte Person also sechs Monate zeitversetzt zum eigentlichen Geburtstag älter.
Wichtig: Das Eintrittsalter hat nicht nur für die Berechnung der Prämie Bedeutung. Auch im Hinblick auf die Versicherungsfähigkeit kann es ausschlaggebend sein. In einigen Bereichen gelten Personen ab gewissen Altersgrenzen als nicht mehr versicherbar.
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Eigenanteil

Als Eigenanteil wird im Zusammenhang mit Behandlungen beim Zahnarzt häufig jener Anteil der Behandlungskosten bezeichnet, den Patienten für einen medizinisch notwendigen Zahnersatz übernehmen müssen. Fasst man diesen Begriff weiter, handelt es sich beim Eigenanteil um alle Kostenbestandteile, welche zulasten des Patienten gehen – also auch Zuzahlungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.

In Bezug auf die Kostenübernahme beim Zahnersatz greift für die Bemessung des Eigenanteils folgende Grundsatzregelung: Die Krankenkassen übernehmen 50 Prozent der Regelversorgung. Meist ist hier auch vom befundbezogenen Festkostenzuschuss die Rede. Hintergrund: Für die gesetzliche Krankenversicherung sind den einzelnen Diagnosen konkrete Behandlungsmaßnahmen zugewiesen, die als medizinisch notwendig erachtet werden.

Eigenanteil bei Zähnen mind. 50%

Damit einher geht eine fest Vergütung für die einzelnen Behandlungsschritte. Im Rahmen einer Behandlung wegen Zahnersatz beläuft sich der Eigenanteil also auf mindestens 50 Prozent der Behandlungskosten. Aber: Sofern sich ein Patient ausschließlich für die Regelversorgung entscheidet und in der Vergangenheit regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hat, erhöht sich der Kassenzuschuss – der Eigenanteil sinkt.

Für eine Reduzierung um maximal 15 Prozent ist beispielsweise eine lückenlose Zahnprophylaxe über die vergangenen zehn Jahre notwendig. Sofern sich Patienten – etwa beim Zahnersatz – für eine höherwertige Versorgung entscheiden, wird dieses Zuschussplus allerdings gemindert. Auch wenn sich die Behandlungskosten erhöhen – der Zuschussrahmen wird allein anhand der Regelversorgung bemessen.

Beispiel: Für die Behandlung (Zahnersatz) ergeben sich in der Regelversorgung Kosten von 1.000 Euro. Aufgrund der befundbezogenen Zuschussregelung würde die Kasse 500 Euro übernehmen. Da der Patient regelmäßige Vorsorge in Anspruch genommen hat, reduziert der Eigenanteil auf 350 Euro. Kostet die höherwertige Versorgung allerdings 1.450 Euro, muss der Versicherte 800 Euro aus eigenen Mitteln bestreiten.

Wichtig: Im Rahmen der Eigenanteile beim Zahnersatz kann unter gewissen Umständen eine Härtefallregelung (sofern eine unzumutbare Belastung entsteht) greifen. Dies bedeutet, dass seitens der Krankenkasse der doppelte Festkostenzuschuss erbracht wird – der Eigenanteil also somit entfällt. Ausschlaggebend sind Einkommens- und Familiensituation. Singles dürfen nicht mehr als 1.134 Euro (brutto) je Monat verdienen. In Familien werden die Einkommensgrenzen entsprechend der Anzahl der Angehörigen angehoben.

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Eckzahn

Der Eckzahn (siehe Caninus) ist bei Säugetieren – und auch dem Menschen – vorhanden. Zwischen den Schneidezähnen und Prämolaren gelegen, werden die Eckzähne bei Raubtieren als Fangzähne zum Beutegreifen ausgebildet. Aus dieser Tatsache heraus kann sich die lateinische Bezeichnung Dens caninus (Hundszahn) ableiten lassen.