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GOZ -Gebührenordnung für Zahnärzte

Durch die Gebührenordnung für Zahnärzte – kurz GOZ – kommt der Gesetzgeber seiner Pflicht nach § 15 Zahnheilkundegesetz (ZHG) nach. Gegenstand der Gebührenordnung ist die Festlegung der Abrechnungsgrundlagen für alle von einem Zahnarzt erbrachten privatärztlichen Leistungen. Hintergrund: Vertragsärztliche Maßnahmen, die im Rahmen einer Behandlung von Kassenpatienten erbracht werden, rechnen Zahnärzte auf Grundlage des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen ab. Ihren Ursprung hat die GOZ im Jahr 1965, bis dahin galt die Preußische Gebührenordnung.

Seit dem ersten Inkrafttreten mehrfach novelliert, gehören heute

  1. das Prinzip der Verlangensleistung,
  2. das Zielleistungsprinzip (Vermeidung des doppelten Honorarabzugs),
  3. die Vorlage des Kostenvoranschlags ab 1.000 Euro und
  4. die Begrenzung der Steigerungsfaktoren

zu den Rahmenbedingungen der GOZ. Letztere gehören zu den zentralen Elementen der Gebührenordnung. Jeder Leistung aus dem zahnärztlichen Behandlungskatalog wird eine definierte Punktzahl zugewiesen. Letztere ergibt multipliziert mit dem Punktwert nach § 5 GOZ den einfachen Gebührensatz. Je nach Schwierigkeit und Aufwand der Behandlung kann der Zahnarzt einen Steigerungsfaktor bis zum 3,5-fachen Gebührensatz anwenden. Allerdings gilt dies nur unter gewissen Voraussetzungen. Allgemein wird der 2,3-fache Gebührensatz als Durchschnittswert betrachtet. Darüber hinausgehende Steigerungsfaktoren bedürfen einer Begründung.

Höhere Gebühren bei Privatpatienten möglich

Ab dem 3,5-fachen Gebührensatz ist eine Berechnung nur möglich, wenn Patient und Zahnarzt eine entsprechende Vereinbarung treffen. Die Gebührenordnung für Zahnärzte hat für die Zahnzusatzversicherung erhebliche Bedeutung, da viele der hier versicherten Leistungen in den privatärztlichen Rahmen fallen. Daher ist die Abrechnungsfähigkeit einer Leistung nach der GOZ allgemein die Bedingung der Erstattungsfähigkeit aus dem Versicherungsvertrag. Dies kann besonders dort kritisch werden, wo der 3,5-fache Gebührensatz überschritten wird. Hier droht Versicherten eine Ablehnung der Leistungsübernahme durch die Versicherung.

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Gingivitis

ICD-10 Codierung: Gingivitis, akut (K05.0); Gingivitis, chronisch (K05.1)

Als Gingivitis wird die Entzündung des Zahnfleischs – also des auskleidenden Weichgewebes im Bereich des Zahnhalteapparats – bezeichnet. Auslöser der Gingivitis ist die Anwesenheit von verschiedenen Mikroorganismen in Zahnbelägen. Plaque bildet sich innerhalb weniger Stunden und bietet als Biofilm den Mikroorganismen gute Lebensbedingungen. Gegen diese Bakterien setzt der Körper die Immunabwehr in Gang. Es kommt in der Regel zu einer deutlichen Rötung des betroffenen Zahnfleischs. Gleichzeitig sind Schwellungen erkennbar. Dauert die Entzündungsreaktion an, bilden sich Defekte am Zahnfleisch, die allmählich zu dessen Abbau führen.

Aufgrund dieser Tatsache entsteht der Eindruck eines sich langsam zurückziehenden Zahnfleischsaums. Neben den Zahnzwischenräumen, die allgemein für das tägliche Zähne putzen nur schwer zugänglich sind, entwickelt sich die Gingivitis oft in den Zahnfleischtaschen. Besonders die Chronifizierung des Krankheitsgeschehens gilt als kritisch, da hier der Übergang in die Parodontitis droht. Letztere zieht schnell den Verlust vitaler Zähne nach sich.

Parallel zur Vernachlässigung der Zahnpflege, die als eine der Hauptursachen der Gingivitis gilt, können Faktoren, wie

  • Tabakrauchen,
  • genetische Begleitumstände,
  • verschiedene Erkrankungen und
  • Stress

den Verlauf der Entzündung negativ beeinflussen. Die Behandlung der Gingivitis erfolgt je nach Ursache. Wesentliches Augenmerk liegt auf der Entfernung der Plaque, was eine umfassende und gründliche Zahnpflege voraussetzt. Mitunter kann bereits eine professionelle Zahnreinigung die akuten Symptome zum Abklingen bringen. Neben der Zahnbürste wirken Zahnpflege-Utensilien wie Zahnseide und Mundspülungen unterstützend.

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Gesundheitsprüfung

Eine Gesundheitsprüfung ist im Versicherungswesen meist dort zu finden, wo individuelle Risiken gedeckt werden. Neben der Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherung schließt dies den Bereich privat abgeschlossener Krankheitskostenvollversicherungen oder Teilzahlungstarife – wie die Zahnzusatzversicherung – ein. Die Gesundheitsprüfung hat allgemein die Aufgabe, eine Übersicht zum Gesundheitszustand des Antragstellers abzubilden.

In der privaten Krankenversicherung zielt die Prüfung auf den allgemeinen Gesundheitszustand ab, es geht um stationäre Behandlungen, ambulante Eingriffe o.ä. In der Zahnzusatzversicherung steht regelmäßig die Frage nach

  • fehlenden Zähnen ohne Lückenschluss,
  • versorgten Zahnlücken (Zahnersatz),
  • bereits begonnener Zahnbehandlung oder
  • anderen Zahnerkrankungen
im Raum. Die Gesundheitsprüfung als Bestandteil des Versicherungsantrags (schriftliche Fragestellungen) basieren auf § 19 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Für den Versicherungsnehmer als Antragsteller lässt sich hieraus eine vorvertragliche Anzeigepflicht ableiten.

Verstöße gegen § 19 VVG lassen Schutzrechte für den Versicherer aufleben – wie die Leistungsfreiheit im Schadensfall oder das Rücktrittsrecht vom Vertrag. Aufgrund dieser Tatsache ist die Gesundheitsprüfung aus Sicht des Versicherten von erheblicher Tragweite. Dies gilt auch im Rahmen der Verjährungsfristen. Letztere legt das VVG für grob fahrlässige Verstöße auf fünf Jahre fest. Bei Vorsatz verjähren Verstöße erst nach zehn Jahren.

Wichtig: Die Erhebung gefährdungsrelevanter Rahmenbedingungen durch Gesundheitsfragen ist nur eine Option der Gesundheitsprüfung. In bestimmten Fällen kann – gerade im Zusammenhang mit der Vollversicherung oder der Berufsunfähigkeitsversicherung – die Gesundheitsprüfung auch im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung vorgenommen werden.
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Gesundheitsfragen

Gesundheitsfragen haben sich in Versicherungssegmenten eingebürgert, deren versichertes Risiko wesentlich durch individuelle Merkmale des Versicherungsnehmers beeinflusst wird. Neben der privaten Krankheitskostenvollversicherung oder den Berufsunfähigkeitstarifen gehört hierzu auch die Zahnzusatzversicherung.

Hintergrund: Die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt des Versicherungsfalls wird in diesen Sparten deutlich von biometrischen Faktoren beeinflusst. Diese stellen somit einen gefährdungsrelevanten Sachverhalt dar. In einigen Fällen können die biometrischen Risiken ein Ausmaß annehmen, das dazu führt, dass die Versicherung den Antrag ablehnt.

Wozu gibt es die Gesundheitsfragen?

Ausschlaggebend für die Erarbeitung der Gesundheitsfragen bzw. deren Tragweite für den Versicherungsnehmer ist nicht nur das Interesse der Versicherer an möglichst überschaubaren Risiken in den Neuabschlüssen. Der Gesetzgeber stärkt den Gesellschaften im Zusammenhang mit Gesundheitsfragen den Rücken, da er deren Beantwortung für den Antragsteller und späteren Versicherungsnehmer zur Pflicht macht.

In diesem Zusammenhang wird in den Erläuterungen zum Antrag bzw. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen von der sogenannten vorvertraglichen Anzeigepflicht gesprochen. Nach § 19 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) muss ein Antragssteller dem Versicherer gegenüber alle Gefahrumstände anzeigen, die für das Eintreten in den Vertrag relevant sind und nach denen die Gesellschaft in Textform fragt.

Verstößt ein Versicherungsnehmer gegen diese eng gefasste vorvertragliche Obliegenheit, drohen ernste Konsequenzen. Der Gesetzgeber gestattet den Unternehmen hier eine breit gefächerte Palette verschiedener Sanktionen, die von der Leistungsfreiheit oder neuen Vertragsbedingungen über die Kündigung bis zum Rücktritt vom Vertrag reichen. Ausschlaggebend für die Qualität der Reaktion des Versicherers ist einerseits die Frage, ob es sich um eine Verletzung aus Vorsatz oder Fahrlässigkeit gehandelt hat und ob die Gefahrumstände per se zur Ablehnung geführt hätten.

Beispiel: Wäre der betreffende Umstand kein Hindernis für das Zustandekommen der Zahnzusatzversicherung gewesen – nur zu anderen Bedingungen – kann nach § 19 Abs. 4 VVG der Versicherer die Übernahme der neuen Bedingungen in den Vertrag verlangen. In diesem Zusammenhang sind Rücktritt und Kündigung wegen der falsch beantworteten Gesundheitsfragen übrigens ausgeschlossen. Des Weiteren gelten im Zusammenhang mit den Rechten der Versicherung Verjährungsfristen, die im VVG geregelt sind.

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

In Deutschland gilt seit Januar 2009 die Pflicht zum Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung nach § 193 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Bundesbürger kommen dieser Verpflichtung auf zwei möglichen Wegen nach – dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung (PKV; auch als private Krankheitskostenvollversicherung bezeichnet) – oder der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Letztere ist einer der fünf Zweige in der Sozialversicherung. Im Dezember 1884 in Kraft getreten, ist die GKV sogar deren ältester Zweig. Die Wurzeln liegen im Wesentlichen in der zunehmenden Verelendung der Industriearbeiter und dem damit einhergehenden Erstarken der sozialdemokratischen Bewegung. Auf Betreiben des damaligen Reichskanzlers Otto von Bismarck entstand in Deutschland das heute noch praktizierte Modell der Sozialversicherung.

Wozu gibt es die gesetzliche Krankenversicherung?

Die wichtigste Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Deckung jener Kosten, die Mitgliedern im Rahmen eines Arztbesuchs bzw. einer Behandlung entstehen. Im Lauf der Jahre hat sich das Bild der GKV aber zunehmend verändert. Ursprünglich weitgehend den Industriearbeitern vorbehalten, erfasst die Krankenversicherung heute circa 90 Prozent der Bevölkerung. Grund: Der Gesetzgeber hat das SGB V (Grundlage der GKV) so angelegt, dass nach § 5 SGB V für
  • Beschäftigte,
  • Auszubildende,
  • Studenten,
  • Empfänger von Sozial-, Transfer- oder Lohnersatzleistungen,
  • Künstler usw.
eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Die Versicherungsfreiheit entsteht nur für bestimmte Personenkreise, wie
  • Selbständige oder
  • Beschäftigte mit Einkommen über der Jahreseinkommensgrenze (JAEG).

Finanzierung der GKV

Wichtiges Merkmal der GKV ist heutzutage, dass die Krankenkassen nach dem Solidaritätsprinzip aufgebaut sind. Dies bedeutet, dass sich die Beitragszahlungen am erzielten Einkommen orientieren. Versicherte mit hohen Einkünften tragen daher eine höhere Summe zur GKV bei. Derzeit (Stand August 2015) liegt der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 Prozent, den Arbeitnehmer und Beschäftigte paritätisch – also zu gleichen Anteilen – finanzieren.

Allerdings wird die Prämie in der gesetzlichen Krankenkasse nur innerhalb bestimmter Grenzen erhoben. Der Gesetzgeber belastet Einkommen nur in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Einkünfte darüber hinaus werden zur Berechnung des GKV-Beitrags nicht mehr herangezogen.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Krankenkassen stellen die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicher. In erster Linie basiert die Erfüllung dieser Aufgabe auf dem sogenannten Sachleistungsprinzip. Versicherte werden von Vertragsärzten und Zahnärzten versorgt, die Abrechnung erfolgt zwischen Leistungserbringer und Kasse.

Von diesem Prinzip wird nur selten abgewichen – etwa im Zusammenhang mit Zahnersatz. Hier erbringt die Krankenkasse einen Zuschuss – basierend auf der Befundsituation. Darüber hinaus werden für verordnete

  • Arzneimittel,
  • Heilmittel,
  • Hilfsmittel sowie
  • den Krankentransport
Zuzahlungen fällig. Bezüglich ihres Leistungskatalogs sind die Krankenkassen an die Vorgaben des SGB V gebunden und müssen sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie die medizinische Notwendigkeit halten. Ausdruck dieser eng begrenzten Rahmenbedingungen ist die Tatsache, dass Leistungen in den einzelnen Bereichen durch Richtlinien vorgegeben werden. Letztere entwirft der Gemeinsame Bundesausschuss als entscheidendes Gremium. Patienten, die eine höherwertige Versorgung ohne hohes Kostenrisiko in Anspruch nehmen wollen, können Zusatztarife – wie die Zahnzusatzversicherung – in Anspruch nehmen.

Familienversicherung – Besonderheit der GKV

Eine Besonderheit kennzeichnet die gesetzliche Krankenversicherung. Familienmitglieder – also
  • Ehe- und Lebenspartner oder
  • leibliche Kinder,
  • Adoptivkinder usw.
können unter Umständen über die Krankenkasse beitragsfrei familienversichert werden und so Leistungen wie jedes beitragspflichtige Mitglied beim Zahnarzt in Anspruch nehmen. Rahmenbedingungen der Familienversicherung – wie Einkommens- und Altersgrenzen – regelt § 10 SGB V.

Wichtig: In Haushalten mit sowohl in der GKV als auch privat versicherten Familienmitgliedern können sich besondere Situationen im Hinblick auf die Absicherung von Kindern über die Familienversicherung ergeben. Dies kann zudem Auswirkungen auf die Versicherungsfähigkeit in der Zahnzusatzversicherung haben.