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Höchstsatz

Der Höchstsatz spielt in der Abrechnungspraxis zwischen Zahnarzt und Privatversicherten sowie Privatleistungen für Kassenpatienten eine bedeutende Rolle. Nach § 5 GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) kann für die Abrechnung von Leistungen der einfache bis 3,5-fache Gebührensatz herangezogen werden. Allerdings soll dieser Höchstsatz für die Berechnung der Leistungen eher eine Ausnahme sein.

Bereits der Gesetzgeber sieht mit der GOZ vor, dass Leistungen, die mit einem durchschnittlichen Aufwand verbunden sind, ausschließlich über einen 2,3-fachen Steigerungsfaktor/Hebesatz berechnet werden sollen. Weicht der Zahnarzt von dieser Regelung ab, ist mit dem Patienten im Vorfeld eine Abrechnungsvereinbarung abzuschließen (siehe dazu § 2 GOZ). Liegt keine entsprechende Vereinbarung vor, muss der Zahnarzt die Abweichung vom 2,3-fachen Satz schriftlich begründen.

Für Versicherte einer Zahnzusatzversicherung ist der Höchstsatz von besonderer Bedeutung.

Hintergrund: Über die Allgemeinen Versicherungsbedingungen wird von vielen Versicherern eine Begrenzung der erstattungsfähigen Aufwendungen vorgenommen – in Höhe des Höchstsatzes nach § 5 GOZ. Damit stellt der 3,5-fache Gebührensatz allgemein die Obergrenze für eine Kostenerstattung dar. Vereinbaren Patient und Zahnarzt individuell nach § 2 GOZ höhere Entgelte, ist die Differenz zum Höchstsatz nach § 5 GOZ nicht erstattungsfähig. Besonders im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung im Ausland muss diesem Umstand Rechnung getragen werden.

Speziell, wo die Tarifbestimmungen keine weiterführenden Informationen hinsichtlich der Abrechnungspraxis für Auslandsbehandlungen – vor dem Hintergrund des Höchstsatzes enthalten – ist ein Kontakt zum Versicherer vor Aufnahme der Behandlung anzuraten.

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Hypnose

Hypnose ist im allgemeinen Sprachgebrauch ein Begriff mit einer doppelten Bedeutung. Auf der einen Seite steht Hypnose für den Zustand der hypnotischen Trance, greift aber auch als Beschreibung für das Verfahren, um Personen in diesen Zustand zu versetzen. Obwohl bereits seit dem 18. Jahrhundert Gegenstand einer wissenschaftlichen Betrachtung, hat die Hypnose heute immer noch eher den Charakter einer „Jahrmarktattraktion“.

Dabei hat die Medizin – nicht nur im Rahmen der Zahnheilkunde – das Potenzial der Hypnose bereits seit einiger Zeit erkannt. Unter dem Begriff der medizinischen Hypnose zusammengefasst, wird die hypnotische Trance heute unter anderem in der Behandlung von

  • Schmerzpatienten,
  • Magen-Darm-Erkrankungen oder
  • Hautkrankheiten
eingesetzt. Hinsichtlich der Zahnheilkunde steht vor allen Dingen ein Aspekt der Hypnose im Vordergrund – die Behandlung/Linderung der Behandlungsphobie. Parallel kommt diese Methode bei Patienten mit Spritzenphobie, in der zahnärztlichen Behandlung von Kindern oder als Alternative in der Bruxismus-Therapie zum Einsatz.

Hypnose beim Zahnarzt

Hypnose als Bestandteil einer Zahnarztbehandlung setzt allerdings eine gewisse fachliche Erfahrung voraus. Aus Sicht eines Patienten ist diesem Umstand in besonderer Weise Rechnung zu tragen. Hypnosezahnärzte vor Ort lassen sich über zentrale Register – zum Beispiel bei der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Hypnose (DGZH) e.V. – finden. Hier werden auch entsprechende Ausbildungsmöglichkeiten für den Zahnarzt angeboten.

Hinsichtlich der Kostenfrage übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung zum aktuellen Zeitpunkt (Stand August 2015) keine Leistungen für die zahnärztliche Hypnose. Vielmehr handelt es sich an dieser Stelle um einen Behandlungsrahmen, den Patienten aus Eigenmitteln finanzieren müssen. Entstehende Kosten für die Hypnose lassen sich unter Umständen über eine Zahnzusatzversicherung auffangen. Die Erstattung wird allerdings nicht in allen Tarifen angeboten, Patienten haben hier nur eingeschränkt Auswahl (meist im Bereich des Premiumsegments).

Tipp: Hier können Sie sämtliche Zahntarife vergleichen.
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Heilmittel

Der Begriff Heilmittel umfasst Dienstleistungen medizinischer Natur, welche von Ärzten verordnet und von entsprechend geschultem Personal erbracht werden. Basierend auf dieser – an den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) angelehnten – Definition beinhaltet die Bezeichnung verschiedene physikalische Anwendungen. Hierunter zählt man Maßnahmen der
  • physikalischen und podologischen Therapie,
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie
  • Ergotherapie.

Weitere Heilmittel

Neben Bädern, Bestrahlungen oder Massagen gehören in den Bereich also auch Krankengymnastik, manuelle Lymphdrainage oder die Inhalationstherapie. Grundsätzlich geregelt wird die Stellung einzelner Maßnahmen bzw. deren Umfang über die Heilmittel-Richtlinie des GBA. Diese enthält – parallel zu den verordnungsfähigen Heilmitteln – auch einen Anhang zu Behandlungen, für die eine Verordnungs- und damit Abrechnungsfähigkeit noch gegeben ist.

Parallel zu Haus- und Fachärzten dürfen auch Zahnärzte als Vertragsärzte Heilmittel verordnen – sofern sie einer Behandlung von Erkrankungen aus dem Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde dienen. Dazu können physiotherapeutische aber auch logopädische Maßnahmen gehören.

Zu beachten ist, dass Heilmittel für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung mit einer Zuzahlung verbunden sind. Nach § 61 Satz 3 SGB V müssen einerseits 10 Prozent der Kosten und auf der anderen Seite jeweils 10 Euro pro Verordnung von der versicherten Person getragen werden. Voraussetzung ist immer die Verordnung des Heilmittels durch einen Zahnarzt/Arzt.

Hinsichtlich der Kostenerstattung für Heilmittel in der Zahnzusatzversicherung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bzw. die Angaben zum Tarif entscheidend. Nicht jede Versicherung erstattet diese Kosten. Gesellschaften bieten gerade im oberen Mittelklassesegment bzw. bei Premiumvarianten oft eine Kombination aus reinem Zahnschutz und der Absicherung von Heilmittelkosten an.

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Heil und Kostenplan

Der Heil- und Kostenplan – kurz HKP – ist im Rahmen einer Versorgung mit Zahnersatz eines der wesentlichen Formerfordernisse im Zusammenhang mit einer Behandlung von Kassenpatienten und Privatversicherten. Allerdings wird für den letztgenannten Personenkreis der HKP aufgrund der GOZ angefertigt.

Damit unterscheidet sich der Heil- und Kostenplan für beide Versichertengruppen deutlich. Die grundlegende Aufgabe des Heil- und Kostenplans für eine Versorgung im Zusammenhang mit der gesetzlichen Regelversorgung besteht in zwei Zielsetzungen. Einmal ist der HKP ein Kostenvoranschlag, welcher dem Patienten die Höhe der Festkostenzuschüsse und den Umfang des Eigenanteils verdeutlicht.

Weitere Funktionen des Heil und Kostenplans

Auf der anderen Seite stellt der Heil- und Kostenplan eine Dokumentation der Befundsituation und den daraus abgeleiteten Behandlungsplan dar. Hierfür ist in das Formular (der HKP besteht aus zwei Teilen) ein Zahnschema integriert, welches den gegenwärtigen Zahnstatus, den Umfang der Regelversorgung und die eigentliche Therapieplanung enthält. In den Heil- und Kostenplan fließt darüber hinaus ein, welche Ursache den Zahnersatz notwendig macht und ob eine Bonus- oder die Härtefallregelung greift. Auf die Befundsituation folgt die Behandlungs- bzw. Kostenplanung – inklusive BEMA-Honorar und GOZ-Aufwendungen. Der zweite Teil des HKP dient der Information des Patienten zur Behandlungsplanung und den Kosten.

Für die Genehmigung des Heil- und Kostenplans gesteht der Gesetzgeber den Krankenkassen allgemein eine Frist von drei Wochen zu, die sich im Rahmen einer Prüfung durch den MDK (Medizinischer Dienst) um zwei weitere Wochen erhöht. Ist über den HKP innerhalb dieser Frist nicht entschieden, gilt die Behandlung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Dies kann die Krankenkasse allerdings durch eine Angabe wichtiger Gründe hemmen. Hat die Kasse den Plan genehmigt, bleibt dieser sechs Monate lang gültig.

Für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung gibt der HKP – solange nur die Regelversorgung in Anspruch genommen wird – recht übersichtlich zu den erwarteten Kosten Auskunft. Schwieriger wird die Situation im Zusammenhang mit privatärztlichen Leistungsanteilen. Die GOZ erlaubt dem Behandler hier einen gewissen Spielraum – etwa über die Steigerungsfaktoren. Anhand des Heil- und Kostenplans sollten sich Patienten daher auch bei anderen Ärzten um eine fachliche Einschätzung bemühen. Allerdings ist die Erstellung eines HKP im Rahmen der Gebührenordnung ein abrechnungsfähiger Posten.