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Leistungsfreiheit

Leistungsfreiheit kann im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung verschiedene Bedeutungen annehmen. Dabei richtet sich der Begriff sowohl gegen den Versicherungsnehmer als auch die Versicherung. Letzteres ist beispielsweise der Fall, wenn eine Gesellschaft in ihren Bedingungen für die Leistungsfreiheit innerhalb einer Versicherungsperiode einen Bonus – zum Beispiel in Form eines Beitragsrabatts – für den Versicherten vorsieht.

Wann Versicherungen keine Leistungen zahlen müssen

Wesentlich häufiger taucht die Leistungsfreiheit dagegen in einem anderen Zusammenhang auf. Von Leistungsfreiheit wird dann gesprochen, wenn trotz eingetretenem Schadensfall die Gesellschaft (auch im Rahmen einer Kostenerstattung) keine Leistung erbringen muss. Diese Form der Leistungsfreiheit kann auf zwei verschiedenen Wegen entstehen – einmal über eine noch nicht abgelaufene Wartezeit zum Beispiel für Zahnersatz und auf der anderen Seite durch einen Verstoß des Versicherten gegen die Vertragsbedingungen.

In diesem Zusammenhang trifft die Leistungsfreiheit den Versicherungsnehmer oft unvermittelt. Der Grund für die Nichtzahlung kann mitunter allerdings bereits Jahre zurückliegen. Hintergrund: Sowohl in § 19 VVG als auch den Allgemeinen Versicherungsbedingungen findet sich ein Hinweis zu den vorvertraglichen Anzeigepflichten des Versicherten. Dieser muss bei Antragstellung alle gefahrrelevanten Sachverhalte angeben, nach denen er in Schriftform gefragt wird. Ein Verstoß gegen diese Pflicht führt letztlich zur Leistungsfreiheit auf Basis von § 21 VVG. In der Zahnzusatzversicherung trifft dies beispielsweise auf die Frage nach fehlenden Zähnen oder eine vor dem Antrag begonnene Zahnbehandlung zu.

In der Praxis kann aber nicht nur ein Verstoß gegen die weiter oben genannte Anzeigepflicht vor Vertragsschluss zur Leistungsfreiheit führen. Ein Fehlverhalten des Versicherungsnehmers während der laufenden Versicherungsperiode hat ebenfalls nachteilige Auswirkungen auf die Qualität des Versicherungsschutzes. Wenn ein Versicherungsnehmer nach Abschluss des Vertrags Obliegenheiten verletzt, kann die Verletzung der Vertragspflichten in die Leistungsfreiheit münden. Hier ist allerdings regelmäßig zu unterscheiden, ob die Obliegenheitsverletzung mit dem Schadensfall in einem inneren Zusammenhang steht oder nicht.

Die Leistungsfreiheit aufgrund des Fehlverhaltens – egal ob im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht oder aus einer Obliegenheit wie der Beitragszahlung – ist nur ein Teil der Rechte, die den Versicherungen zuerkannt werden. Nicht selten droht sogar der Wegfall des Versicherungsschutzes, da die Gesellschaften in diesem Zusammenhang auch zur Kündigung oder zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt sind.

Anders sieht die Situation für die Leistungsfreiheit innerhalb der Karenzzeit aus. Zwar hat der Versicherte während deren Ablauf keinen Anspruch auf eine Kostenerstattung für Behandlungen bzw. Zahnersatz, nach deren Ende setzt sich der Versicherungsschutz jedoch störungsfrei fort. In einigen Schadenssituationen (z.B. bei einem Unfall) erlischt die Leistungsfreiheit während der Wartezeit sogar gänzlich.

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Leistungsdauer

Im Versicherungswesen spielt die Leistungsdauer bei reinen Sachversicherungen eine eher untergeordnete Rolle. In Sparten mit einer Absicherung biometrischer Risiken sieht die Situation anders aus – etwa in der
  • Berufsunfähigkeitsversicherung,
  • Krankenversicherung oder
  • Unfallversicherung.
Hier kann der Zeitraum einer Leistungserbringung zeitlich eingeschränkt werden. Beispiel: Das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird für maximal 72 Wochen ausgezahlt. Solche Beschränkungen der Leistungsdauer sind in der Zahnzusatzversicherung allgemein nicht zu finden.

Sobald im Rahmen eines abgeschlossenen Versicherungsvertrags der Leistungsanspruch entsteht, erstreckt sich dieser im Regelfall bis zum Abschluss der Behandlung. Dieser Zeitpunkt entsteht durch die Feststellung des Zahnarztes, dass keine weitere Versorgung mehr notwendig ist. Aufgrund dieser Tatsache kann eine Leistungsdauer nur anhand individueller Einzelfälle festgelegt werden, da sich beispielsweise beim Einsatz von Implantaten die Therapie schnell über mehrere Monate hinziehen kann. Allerdings kann bei einem längeren Aufenthalt im Ausland die Leistungsdauer bei Versicherungen zeitlich befristet sein.

Aber: Obwohl vertraglich keine konkrete Leistungsdauergrenze festgeschrieben wird, kann sich aus dem Versicherungsvertrag dennoch eine Beschränkung der Leistungsübernahme ergeben. Ursache ist die Vereinbarung von Jahreshöchstleistungen – der Zahnstaffel. Gerade in den ersten Versicherungsjahren kann sich hieraus ein leistungsbeschränkender Faktor für den Versicherungsnehmer entwickeln.

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Leistungsausschlüsse

Als Leistungsausschlüsse werden alle Behandlungskosten in der Zahnzusatzversicherung erfasst, für die in der Versicherung keine Kostenerstattung vorgesehen ist, obwohl die Behandlung zum Fachbereich der Zahnheilkunde gehört. Dabei ist zwischen einem allgemeinen Leistungsausschluss und dem Leistungsausschluss wegen Wartezeit (Karenzzeit) zu unterscheiden. Letzterer gilt nur für die Dauer der Karenzzeit, welche im Zusammenhang mit der Zahnzusatzversicherung in der Regel bei acht Monaten für Zahnbehandlungen und Zahnersatzleistungen liegt (siehe § 3 MB/KK 2009).

Hinsichtlich dieser Variante der Leistungsausschlüsse ist die Ursache der Behandlung ein Aufhebungsgrund für die Leistungsfreiheit. Dies trifft allgemein im Zusammenhang mit der Therapie als Folge eines Unfalls zu.

Leistungen werden in Vertragsbedingungen ausgeschlossen

Echte Leistungsausschlüsse ergeben sich durch die Tarifbedingungen zur Zahnzusatzversicherung. So sind in vielen Zahnzusatzversicherungstarifen Behandlungen aus dem Bereich der Kieferorthopädie nicht gedeckt. Bei den Leistungsausschlüssen kann aber auch die professionelle Zahnreinigung auftauchen. Aus Sicht eines Versicherungsnehmers können sich durch den Leistungsausschluss in der Zahnzusatzversicherung also erhebliche Lücken in den Bereichen

1. Wurzelbehandlung,
2. Zahnprophylaxe,
3. Parodontologie usw.

ergeben. Leistungsausschlüsse entstehen abseits der nicht versicherten Leistungen in aller Regel auch für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Vertrags entstanden sind. Wichtig ist aus Sicht des Versicherungsnehmers die Tatsache, dass der Behandlungsbeginn nach allgemeiner Rechtsauffassung bereits mit der Diagnosestellung und dem Anraten einer Behandlung durch den Zahnarzt beginnt. Der Leistungsausschluss darf nicht mit einer Leistungsfreiheit des Versicherers verwechselt werden. Letztere entsteht häufig im Zusammenhang mit Verstößen gegen die Vertragsbedingungen und erfasst alle Leistungsbereiche der Zahnzusatzversicherung.

Tipp: Im Zusammenhang mit der Zahnzusatzversicherung wird gerade der letztgenannte Sachverhalt unterschiedlich gehandhabt. Fehlende Zähne und nicht ersetzte Zähne bzw. deren Behandlung werden von einigen Gesellschaften in begrenztem Umfang als erstattungsfähig anerkannt, auch wenn der Versicherungsfall vor Vertragsschluss entstanden ist. Hier ist eine genaue Prüfung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu empfehlen.
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Lachgas

Distickstoffmonoxid (chemische Formel N2O) ist ein farbloses Gas, dessen Synthese erstmalig im 18. Jahrhundert gelang. Anschließend dauerte es aber noch einmal knapp 100 Jahre, bis sich das Gas auch im Bereich der medizinischen Anwendung durchsetzen sollte. Dabei setzen Ärzte heute wie früher auf die sedierende Wirkung von Lachgas.

Seit etwa der Mitte des 19. Jahrhunderts gilt Distickstoffmonoxid als Narkosegas. Allerdings ist dessen Wirkung allein so schwach, dass hier oft mit einer kombinierten Anwendung verschiedener Narkosemittel gearbeitet wird, die sich gegenseitig in ihrer Wirkung ergänzen. In der Zahnmedizin ist Lachgas auch heute noch häufiger zu finden, wo es in Kombination mit der Lokalanästhesie verwendet wird.

Lachgas für Angstpatienten

Hier ist die Distickstoffmonoxid-Behandlung in aller Regel für Patienten mit Dentophobie – also einer ausgeprägten Zahnarztbehandlungsangst – gedacht. Die Zahnärzte machen sich an dieser Stelle nicht nur die sedierende Wirkung zunutze, sondern auch die Tatsache, dass Lachgas einen entspannenden Grundzustand herstellt. Die Anwendung von Lachgas ist relativ unkompliziert. Patienten atmen über eine Maske ein Gemisch aus Distickstoffmonoxid und Sauerstoff ein, dem ein wachsender Anteil Lachgas zugesetzt wird. Bereits nach wenigen Atemzügen setzt dessen Wirkung ein. Durch die Tatsache, dass Distickstoffmonoxid einen niedrigen Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten besitzt, die Wirkung also schnell wieder abklingen kann, das Gas aber zügig anflutet, ist der Lachgaseinsatz in der Praxis relativ gut beherrschbar. Zum Ausschleichen der Narkose durch Lachgas atmet der Patient Sauerstoff, welcher das Distickstoffmonoxid aus dem Blut verdrängt.

Für den Patienten hat die Verwendung von Lachgas den Vorteil, dass der Einsatz relativ unkompliziert vonstattengeht und auch im Hinblick auf die Nebenwirkungen relativ gut verträglich ist. Bekannt sind beispielsweise Auswirkungen auf den Vitamin B12 Kreislauf.

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Laborkosten

Laborkosten fallen bei einer Zahnbehandlung vor allem im Bereich der zahntechnischen Leistungen des praxiseigenen oder eines externen Zahnlabors an, welches Aufbissbehelfe, Zahnkronen oder Ähnliches anfertigt. Diese Zahnlaborkosten werden – je nach Versicherungsstatus des Patienten – anhand verschiedener Bemessungsrichtlinien ermittelt. Für Kassenpatienten gilt in der Regelversorgung das Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis als Abrechnungsmaßstab der zahntechnischen Leistungen. Sofern Laborkosten für einen Privatversicherten anfallen, erfolgt die Liquidierung allgemein durch eine Anlehnung an die Bundeseinheitliche Benennungsliste.