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Regelversorgung

Der Begriff Regelversorgung beschreibt die Behandlung und Kostenübernahme der GKV beim Zahnersatz. In der gesetzlichen Krankenversicherung beruht die Übernahme von Behandlungskosten durch die Krankenkassen in erster Linie auf den Grundsätzen der
  • Wirtschaftlichkeit,
  • Zweckmäßigkeit und
  • Notwendigkeit.
Diese grundlegenden Ansprüche an die Zahnbehandlung finden sich auch im Teilbereich der Zahnersatzleistungen wieder. Hier sind einzelne anzutreffende Diagnosen durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) katalogisiert und mit einer entsprechenden Behandlungsrichtlinie versehen.

Weitere Funktionen

Diese schreibt nicht nur den Ablauf bzw. die einzelnen Maßnahmen für einen Befund vor. Durch die Bewertungen des G-BA werden den Therapien Punktwerte im Rahmen des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen zugewiesen. Multipliziert mit den für die Krankenkasse geltenden Punktwerten ergeben sich daraus für die Behandlung vorgesehen Kosten, welche die Aufwendungen für die sogenannte Regelversorgung widerspiegeln.

Im Zuge der Regelversorgung liegt das Augenmerk einer Behandlung zu ersetzender Zähne vor allem auf Kronen- und Brückenkonstruktionen. Welche Variante konkret zum Einsatz kommt, hängt allerdings von den individuellen Rahmenbedingungen ab – wie der Qualität der Pfeilerelemente. Sobald der Zahnarzt seine Diagnose stellt, wird in aller Regel ein Heil- und Kostenplan angefertigt, welcher die Regelversorgung bzw. die sich daraus ergebenden Kosten enthält.

Patienten haben das Recht, abweichend von der Regelversorgung eine gleichwertige oder andersartige Versorgung in Anspruch zu nehmen. Letztere ist beispielsweise die Entscheidung für ein Implantat – obwohl eine Brücke in den Richtlinien vorgesehen ist. Gleichwertig ist ein Zahnersatz, wenn die Regelleistung ergänzt wird – etwa durch eine Verblendung der Zahnbrücke im Seitenzahnbereich.

Wichtig: Auch wenn sich Patienten beim Zahnarzt für die andersartige Versorgung entscheiden oder einen gleichwertigen Zahnersatz in Anspruch nehmen, bliebt der Anspruch auf den Zuschuss zur Regelversorgung erhalten. Allerdings ist in diesem Zusammenhang mit erheblichen Mehrkosten zu rechnen, welche nicht gedeckt sind.

Hinsichtlich der Zahnzusatzversicherung ist eine Kostentragung beim Zahnersatz über das Niveau der Regelversorgung eines der wesentlichen Leistungselemente. Versicherungsnehmer müssen sich hier aber im Klaren darüber sein, dass die Leistungsdichte einzelner Tarife sehr stark variieren kann – unter anderem in Bezug auf die Kostenübernahme von Zahnersatzleistungen durch Implantate. Letztere sind im Rahmen der Regelversorgung nur in Ausnahmefällen vorgesehen. Ein Zahnzusatztarif kann hier erheblich zur Kostenersparnis beitragen, muss aber auch auf die anderen Leistungsbereiche optimal abgestimmt werden.