Eigenanteil

Als Eigenanteil wird im Zusammenhang mit Behandlungen beim Zahnarzt häufig jener Anteil der Behandlungskosten bezeichnet, den Patienten für einen medizinisch notwendigen Zahnersatz übernehmen müssen. Fasst man diesen Begriff weiter, handelt es sich beim Eigenanteil um alle Kostenbestandteile, welche zulasten des Patienten gehen – also auch Zuzahlungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.

In Bezug auf die Kostenübernahme beim Zahnersatz greift für die Bemessung des Eigenanteils folgende Grundsatzregelung: Die Krankenkassen übernehmen 50 Prozent der Regelversorgung. Meist ist hier auch vom befundbezogenen Festkostenzuschuss die Rede. Hintergrund: Für die gesetzliche Krankenversicherung sind den einzelnen Diagnosen konkrete Behandlungsmaßnahmen zugewiesen, die als medizinisch notwendig erachtet werden.

Eigenanteil bei Zähnen mind. 50%

Damit einher geht eine fest Vergütung für die einzelnen Behandlungsschritte. Im Rahmen einer Behandlung wegen Zahnersatz beläuft sich der Eigenanteil also auf mindestens 50 Prozent der Behandlungskosten. Aber: Sofern sich ein Patient ausschließlich für die Regelversorgung entscheidet und in der Vergangenheit regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hat, erhöht sich der Kassenzuschuss – der Eigenanteil sinkt.

Für eine Reduzierung um maximal 15 Prozent ist beispielsweise eine lückenlose Zahnprophylaxe über die vergangenen zehn Jahre notwendig. Sofern sich Patienten – etwa beim Zahnersatz – für eine höherwertige Versorgung entscheiden, wird dieses Zuschussplus allerdings gemindert. Auch wenn sich die Behandlungskosten erhöhen – der Zuschussrahmen wird allein anhand der Regelversorgung bemessen.

Beispiel: Für die Behandlung (Zahnersatz) ergeben sich in der Regelversorgung Kosten von 1.000 Euro. Aufgrund der befundbezogenen Zuschussregelung würde die Kasse 500 Euro übernehmen. Da der Patient regelmäßige Vorsorge in Anspruch genommen hat, reduziert der Eigenanteil auf 350 Euro. Kostet die höherwertige Versorgung allerdings 1.450 Euro, muss der Versicherte 800 Euro aus eigenen Mitteln bestreiten.

Wichtig: Im Rahmen der Eigenanteile beim Zahnersatz kann unter gewissen Umständen eine Härtefallregelung (sofern eine unzumutbare Belastung entsteht) greifen. Dies bedeutet, dass seitens der Krankenkasse der doppelte Festkostenzuschuss erbracht wird – der Eigenanteil also somit entfällt. Ausschlaggebend sind Einkommens- und Familiensituation. Singles dürfen nicht mehr als 1.134 Euro (brutto) je Monat verdienen. In Familien werden die Einkommensgrenzen entsprechend der Anzahl der Angehörigen angehoben.