Festkostenzuschuss

Als Festkostenzuschuss wird die Leistungspraxis der gesetzlichen Krankenversicherung im Zusammenhang mit Leistungen zum Zahnersatz bezeichnet. Kern dieses Festzuschusssystems ist die Zuordnung einer vorgeschriebenen Behandlung zur beim Patienten vorgefundenen Befundsituation. Auf diese Weise ist 2005 eine Praxis entstanden, die für eine spezifische Behandlung genaue Kostenanteile vorsieht, an denen sich später die Zuschussleistung der Krankenkasse orientiert.

Beispiel: Der Zahnarzt findet im Zuge der Diagnosestellung einen nicht erhaltungswürdigen Seitenzahn vor. In den Richtlinien zum Festzuschuss ist unter anderem festgehalten, welche zahnärztlichen Leistungen hierfür vorgesehen sind. Dazu gehören beispielsweise

  • Planungsmodelle,
  • Brückenanker,
  • Provisorium oder
  • Abformungen.

Zuschüsse zur Zahnbehandlung abhängig von Richtlinien

Parallel hierzu geben die Richtlinien Auskunft zu den labormedizinischen Leistungen sowie den Höhen der einzelnen Festzuschüsse. Für das Beispiel liegt der Zuschuss bei knapp 320 Euro. Damit werden etwa 50 Prozent – also die Hälfte – der Zahnarztkosten durch den Festkostenzuschuss abgedeckt.

Aber: Der Gesetzgeber würdigt an dieser Stelle Maßnahmen zur Vorsorge in besonderer Weise. Nach § 55 SGB V erhöht sich der Festkostenzuschuss um 20 Prozent (bezogen auf den Zuschuss der Regelversorgung), wenn der Patient in den zurückliegenden fünf Jahren regelmäßig Vorsorge betrieben hat. Hierzu zählen die entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen. Eine zusätzliche Erhöhung des Zuschusses sieht SGB V für den Fall vor, dass die lückenlose Prophylaxe über einen Zeitraum von zehn Jahren nachgewiesen werden kann.

Bis zu 65 Prozent Zuschuss möglich

Insgesamt ist im Rahmen des Festkostenzuschusses damit eine Leistung von 65 Prozent der Regelversorgung möglich. Über diese Zuschussregelung hinaus erkennt der Gesetzgeber unter gewissen Rahmenbedingungen eine Anhebung der Leistungen auf den doppelten Festkostenzuschuss an. Sofern sich durch die Aufwendungen für den Zahnersatz bei Patienten eine unzumutbare Belastung ergibt, entsteht ein Anspruch auf die Aufstockung der Zuschussleistung. Maßgeblich sind hier die Bruttoeinnahmen. § 55 Abs. 2 legt als Grenze der Zumutbarkeit Einkünfte von mehr als 40 Prozent der geltenden Bezugsgröße fest. Aber auch hier gilt die Devise, dass anders- oder höherwertige Leistungen des Behandlers vom Patienten aus eigener Tasche zu finanzieren sind.

Hinsichtlich der Zahnzusatzversicherung genießt der Festkostenzuschuss eine erhebliche Bedeutung. Diese Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung kombinieren die Versicherer in der Regel zum im Versicherungsvertrag angegeben Höchstsatz der Erstattung.

Beispiel: Eine Zahnzusatzversicherung ersetzt die Kosten für Zahnersatz bei Inanspruchnahme der Regelversorgung bis zu einer Erstattungsgrenze von 100 Prozent. Der Versicherer mindert im Zusammenhang der Kostenerstattung die eigene Leistung um die Vorleistung der GKV, trägt also zwischen 35 Prozent bis 50 Prozent der Regelversorgung. Entfällt der Festkostenzuschuss – sprich die Vorleistung der GKV – ziehen die Versicherer oft einen fiktiven Kassenzuschuss ab.