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Donnerstag, den 17. August 2017

Versicherungslexikon

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Gesetzliche Krankenversicherung GKV

In Deutschland gilt seit Januar 2009 die Pflicht zum Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung nach § 193 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Bundesbürger kommen dieser Verpflichtung auf zwei möglichen Wegen nach – dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung (PKV; auch als private Krankheitskostenvollversicherung bezeichnet) – oder der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Letztere ist einer der fünf Zweige in der Sozialversicherung. Im Dezember 1884 in Kraft getreten, ist die GKV sogar deren ältester Zweig. Die Wurzeln liegen im Wesentlichen in der zunehmenden Verelendung der Industriearbeiter und dem damit einhergehenden Erstarken der sozialdemokratischen Bewegung. Auf Betreiben des damaligen Reichskanzlers Otto von Bismarck entstand in Deutschland das heute noch praktizierte Modell der Sozialversicherung.

Die wichtigste Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Deckung jener Kosten, die Mitgliedern im Rahmen eines Arztbesuchs bzw. einer Behandlung entstehen. Im Lauf der Jahre hat sich das Bild der GKV aber zunehmend verändert. Ursprünglich weitgehend den Industriearbeitern vorbehalten, erfasst die Krankenversicherung heute circa 90 Prozent der Bevölkerung. Grund: Der Gesetzgeber hat das SGB V (Grundlage der GKV) so angelegt, dass nach § 5 SGB V für

  • Beschäftigte,
  • Auszubildende,
  • Studenten,
  • Empfänger von Sozial-, Transfer- oder Lohnersatzleistungen,
  • Künstler usw.

eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Die Versicherungsfreiheit entsteht nur für bestimmte Personenkreise, wie

  • Selbständige oder
  • Beschäftigte mit Einkommen über der Jahreseinkommensgrenze (JAEG).

Finanzierung der GKV

Wichtiges Merkmal der GKV ist heutzutage, dass die Krankenkassen nach dem Solidaritätsprinzip aufgebaut sind. Dies bedeutet, dass sich die Beitragszahlungen am erzielten Einkommen orientieren. Versicherte mit hohen Einkünften tragen daher eine höhere Summe zur GKV bei. Derzeit (Stand August 2015) liegt der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 Prozent, den Arbeitnehmer und Beschäftigte paritätisch – also zu gleichen Anteilen – finanzieren.

Allerdings wird die Prämie in der gesetzlichen Krankenkasse nur innerhalb bestimmter Grenzen erhoben. Der Gesetzgeber belastet Einkommen nur in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Einkünfte darüber hinaus werden zur Berechnung des GKV-Beitrags nicht mehr herangezogen.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Krankenkassen stellen die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicher. In erster Linie basiert die Erfüllung dieser Aufgabe auf dem sogenannten Sachleistungsprinzip. Versicherte werden von Vertragsärzten und Zahnärzten versorgt, die Abrechnung erfolgt zwischen Leistungserbringer und Kasse.

Von diesem Prinzip wird nur selten abgewichen – etwa im Zusammenhang mit Zahnersatz. Hier erbringt die Krankenkasse einen Zuschuss – basierend auf der Befundsituation. Darüber hinaus werden für verordnete

  • Arzneimittel,
  • Heilmittel,
  • Hilfsmittel sowie
  • den Krankentransport

Zuzahlungen fällig. Bezüglich ihres Leistungskatalogs sind die Krankenkassen an die Vorgaben des SGB V gebunden und müssen sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie die medizinische Notwendigkeit halten. Ausdruck dieser eng begrenzten Rahmenbedingungen ist die Tatsache, dass Leistungen in den einzelnen Bereichen durch Richtlinien vorgegeben werden. Letztere entwirft der Gemeinsame Bundesausschuss als entscheidendes Gremium. Patienten, die eine höherwertige Versorgung ohne hohes Kostenrisiko in Anspruch nehmen wollen, können Zusatztarife – wie die Zahnzusatzversicherung – in Anspruch nehmen.

Familienversicherung – Die Besonderheit der GKV

Eine Besonderheit kennzeichnet die gesetzliche Krankenversicherung. Familienmitglieder – also

  • Ehe- und Lebenspartner oder
  • leibliche Kinder,
  • Adoptivkinder usw.

können unter Umständen über die Krankenkasse beitragsfrei familienversichert werden und so Leistungen wie jedes beitragspflichtige Mitglied beim Zahnarzt in Anspruch nehmen. Rahmenbedingungen der Familienversicherung – wie Einkommens- und Altersgrenzen – regelt § 10 SGB V.

Wichtig: In Haushalten mit sowohl in der GKV als auch privat versicherten Familienmitgliedern können sich besondere Situationen im Hinblick auf die Absicherung von Kindern über die Familienversicherung ergeben. Dies kann zudem Auswirkungen auf die Versicherungsfähigkeit in der Zahnzusatzversicherung haben.

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