Leistungsausschlüsse

Als Leistungsausschlüsse werden alle Behandlungskosten in der Zahnzusatzversicherung erfasst, für die in der Versicherung keine Kostenerstattung vorgesehen ist, obwohl die Behandlung zum Fachbereich der Zahnheilkunde gehört. Dabei ist zwischen einem allgemeinen Leistungsausschluss und dem Leistungsausschluss wegen Wartezeit (Karenzzeit) zu unterscheiden. Letzterer gilt nur für die Dauer der Karenzzeit, welche im Zusammenhang mit der Zahnzusatzversicherung in der Regel bei acht Monaten für Zahnbehandlungen und Zahnersatzleistungen liegt (siehe § 3 MB/KK 2009).

Hinsichtlich dieser Variante der Leistungsausschlüsse ist die Ursache der Behandlung ein Aufhebungsgrund für die Leistungsfreiheit. Dies trifft allgemein im Zusammenhang mit der Therapie als Folge eines Unfalls zu.

Leistungen werden in Vertragsbedingungen ausgeschlossen

Echte Leistungsausschlüsse ergeben sich durch die Tarifbedingungen zur Zahnzusatzversicherung. So sind in vielen Zahnzusatzversicherungstarifen Behandlungen aus dem Bereich der Kieferorthopädie nicht gedeckt. Bei den Leistungsausschlüssen kann aber auch die professionelle Zahnreinigung auftauchen. Aus Sicht eines Versicherungsnehmers können sich durch den Leistungsausschluss in der Zahnzusatzversicherung also erhebliche Lücken in den Bereichen

1. Wurzelbehandlung,
2. Zahnprophylaxe,
3. Parodontologie usw.

ergeben. Leistungsausschlüsse entstehen abseits der nicht versicherten Leistungen in aller Regel auch für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Vertrags entstanden sind. Wichtig ist aus Sicht des Versicherungsnehmers die Tatsache, dass der Behandlungsbeginn nach allgemeiner Rechtsauffassung bereits mit der Diagnosestellung und dem Anraten einer Behandlung durch den Zahnarzt beginnt. Der Leistungsausschluss darf nicht mit einer Leistungsfreiheit des Versicherers verwechselt werden. Letztere entsteht häufig im Zusammenhang mit Verstößen gegen die Vertragsbedingungen und erfasst alle Leistungsbereiche der Zahnzusatzversicherung.

Tipp: Im Zusammenhang mit der Zahnzusatzversicherung wird gerade der letztgenannte Sachverhalt unterschiedlich gehandhabt. Fehlende Zähne und nicht ersetzte Zähne bzw. deren Behandlung werden von einigen Gesellschaften in begrenztem Umfang als erstattungsfähig anerkannt, auch wenn der Versicherungsfall vor Vertragsschluss entstanden ist. Hier ist eine genaue Prüfung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu empfehlen.