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Donnerstag, den 17. August 2017

Was leistet die GKV? ⟫ Leistungen für Zahnersatz & Co.


Versicherungscheck GKVIn Deutschland gilt eine gesetzlich vorgeschriebene Versicherungspflicht für den Bereich der Krankenversicherung. Die meisten Verbraucher sind in ihrer Entscheidung für oder gegen eine Versicherung aber keineswegs so frei, wie man vielleicht denkt. Gehören Sie zu jenen Verbrauchern, die zu den

  • Beschäftigten,
  • Künstlern und Publizisten gehören oder
  • Arbeitslosengeld beziehen?

Dann müssen Sie sich in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichern. Das Problem: Nach § 12 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, nur

1. ausreichende,
2. zweckmäßige und
3. wirtschaftliche

Leistungen für den einzelnen Versicherten zu erbringen. Darüber hinaus gilt das Notwendigkeitsprinzip. Wollen Sie als Versicherungsnehmer im Rahmen der Behandlung eine Leistung in Anspruch nehmen, welche über die Wiederherstellung der Gesundheit hinausgeht, also eventuell einen langfristigen Behandlungserfolg sichert, müssen Sie diese aus eigener Tasche finanzieren.

Eine Tatsache, die nicht nur vor Ihrem Hausarzt oder dem Besuch beim Facharzt haltmacht. Gerade beim Zahnarzt bekommen Patienten diese gesetzgeberischen Grenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu spüren.

Karies und Co. - Leistungen der Krankenkasse

Irgendwann muss jeder zum Zahnarzt. Ziehende und stechende Schmerzen deuten in aller Regel auf fortgeschrittene Zahnkaries hin. Bereits an dieser Stelle kommen Sie als Patient mit den Einschränkungen des SGB V in Kontakt.

Beispiel: Es treten Zahnschmerzen im 2. Backenzahn des rechten Unterkiefers auf. Ihr Zahnarzt stellt Karies fest, die mit einer Füllung versehen werden muss. Haben Sie die Debatte rund um gesundheitsgefährdende Einflüsse von Amalgam verfolgt? Auf die Bitte nach einer Versorgung mit Kompositfüllungen wird der Zahnarzt Sie darauf verweisen, dass hier Zuzahlungen fällig werden.

Der Grund sind die Vorgaben des BEMA (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen). Füllungen im Seitenzahnbereich mit Kompositmaterial sind an dieser Stelle zwar vorgesehen (BEMA-Nr. 13 e – g) – allerdings nur unter gewissen Rahmenbedingungen. Solange Sie weder unter einer Amalgamallergie leiden noch Probleme mit den Nieren haben, sieht die Regelversorgung eine Amalgamfüllung nur im Frontzahnbereich vor.

Beispiel Nummer 2: Sie wollen eine Zahnfüllung mit möglichst hoher Haltbarkeit. Ihr Zahnarzt rät zum Inlay. Auch hier bewegen Sie sich außerhalb der Regelversorgung – und müssen einen nicht unerheblich Teil der Behandlungskosten aus eigener Tasche finanzieren.

Grundsätzlich gilt, dass Maßnahmen wie

  • Komposit- und Keramikfüllungen,
  • Inlays,
  • Onlays und
  • Wurzelbehandlungen

nur beim Vorliegen einer medizinischen Indikation von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden – die Regelversorgung dies also auch vorsieht. Dabei ist gerade die Wurzelbehandlung eine Möglichkeit, wie ein Maximum an Zahnsubstanz erhalten bleibt.

Noch mehr Einschränkungen müssen Sie als Patient im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung (PZR) hinnehmen. Hier handelt es sich ausschließlich um eine kassenindividuelle Zusatzleistung, auf welche Sie als Kassenmitglied keinen gesetzlichen Anspruch aus dem SGB V haben.

Kieferorthopädie – Leistungen bis zum 18. Lebensjahr

Neben zahnerhaltenden Maßnahmen spielt auch die Kieferorthopädie eine Rolle in den Zahnarztpraxen. Je früher Kiefer- und Zahnfehlstellungen behandelt werden, umso besser. Die gesetzliche Krankenversicherung bietet hier umfassende Leistungen an – auf den ersten Blick.

Grundsätzlich können gesetzlich Versicherte eine kieferorthopädische Versorgung ab einer Kieferorthopädischen Indikationsgruppe (KIG) 3 in Anspruch nehmen. Aber: Diese Regelung gilt nur für Ihre Kinder bis zum Ende des 18. Lebensjahres und die Krankenkasse übernimmt nicht sofort 100 Prozent der Kosten.

Bei einem Kind müssen Sie 20 Prozent der Kosten vorschießen und können sich diesen Anteil erst nach Abschluss der Behandlung wiederholen. Erwachsene Patienten haben es weitaus schwieriger – hier müssen erhebliche Probleme eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung rechtfertigen.

Die GKV und das Thema Zahnersatz

Besonders drastisch bekommen Sie als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung die Schranken der GKV im Zusammenhang mit Zahnersatz zu spüren. Ist aufgrund von Krankheit oder wegen anderer Ursachen ein Zahnverlust vorprogrammiert, sollten Sie schon mal ans Sparen denken.

Hintergrund: In der gesetzlichen Krankenversicherung werden beim Zahnersatz nur in Ausnahmefällen die vollen Kosten der Regelversorgung erstattet. In der Regel müssen Sie sich mit einem deutlich geringeren Zuschuss zufriedengeben.

Schuld ist der sogenannte befundbezogene Festzuschuss. Seitens der GKV steht jeder Diagnose (dem Befund) eine feste Versorgung mit entsprechenden Kosten gegenüber. Ihre Krankenkasse übernimmt jeweils die Hälfte dieser Aufwendungen als Zuschuss. Die Differenz tragen Sie als Patient. Ein Kostenrisiko besteht beim Zahnersatz also immer.

Nach § 55 SGB V steigen die Festzuschüsse Ihrer Krankenkasse – als Bonus für über Jahre in Anspruch genommene Vorsorgeleistungen. Vorgesehen sind:

  • 60 Prozent Festzuschuss bei regelmäßiger Vorsorge in den letzten fünf Jahren (einmal pro Kalenderjahr bei über 18-Jährigen und einmal je Kalenderhalbjahr bei jüngeren Versicherten)
  • 65 Prozent Festzuschuss bei regelmäßiger Vorsorge in den letzten zehn Jahren (einmal pro Kalenderjahr bei über 18-Jährigen und einmal je Kalenderhalbjahr bei jüngeren Versicherten)

Das Problem: Sobald von der Regelversorgung abgewichen wird, gehen Mehrkosten zulasten des Patienten. Dabei müssen Sie als Patient nicht einmal stark von der Regelversorgung abweichen. Angenommen für eine Zahnkrone ist keine Verblendung vorgesehen. Nehmen Sie diese dennoch in Anspruch, steigt Ihr Eigenanteil deutlich, da es sich hier um eine gleichartige Versorgung handelt, deren Mehrkosten aber zu Ihren Lasten gehen.

Noch gravierender ist der finanzielle Einschnitt, wenn die Entscheidung auf andersartigen Zahnersatz fällt. Das typische Beispiel ist der Griff zum Implantat statt zur Zahnbrücke. Letztere ist die Regelversorgung und kann Sie als Kassenpatient bereits mehrere hundert Euro kosten. Beim Implantat steigt Ihr Kostenrisiko schnell auf eine vierstellige Summe.

Vorteile mit einer Zahnzusatzversicherung sichernDie Standardversorgung einer Zahnlücke in der gesetzlichen Krankenversicherung ist – zumindest im Rahmen von vier fehlenden Zähnen – die Brücke. Darüber hinaus kommt Prothetik zum Einsatz. Implantate sind trotzdem eher die Ausnahme in der GKV.

Sind Sie mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse unzufrieden? Eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung hilft Ihnen dabei, das strahlende Lächeln auch für die Zukunft zu bewahren und verringert das Kostenrisiko, wenn doch ein Zahn ersetzt werden muss. Nutzen Sie unseren Vergleich für Zahnzusatzversicherungen, um sich für Ihren optimalen Zahntarif zu entscheiden.


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